腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症

 

  

【概述】
  腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症,是青壮年及中老年常见病之一,是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂,髓核突出,从而压迫神经根、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。属中医学痹证范畴。

【诊断标准】

一、病史

大多有外伤史,常有用力弯腰搬重物史,及负重、扭腰等外伤史,也可无明确之诱因。此外与久坐、长期驾驶、重体力劳动等慢性劳损或慢性咳嗽、妊娠、吸烟以及受寒湿史等存在相关性。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

二、症状与体征

1、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生,但腿痛常大于腰痛。疼痛具有以下特点:(1)腰痛向臀部及下肢放射,放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。(2)一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。(3)活动时疼痛加剧,休息后减轻。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。

2、脊柱侧弯畸形:脊柱侧弯,主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系,如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。
    3、脊柱活动受限:髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰生理孤度消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

4、腰部压痛伴放射痛:病变部位椎旁有局限压痛,并向下肢放射,此点对诊断有重要意义。
   5、直腿抬高试验阳性:患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性,或加强实验可阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比,一般角度小于正常的50%。

6、神经系统检查:腰3/4突出时,腰4神经根受压,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4/5突出时腰5神经根受压,小腿前外侧足背感觉减退,第1、2趾伸肌力常有减退。腰5骶1间突出时,骶1神经根受压,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾及跖屈肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩、无力。

三、辅助检查

    需拍腰骶椎的X线正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,腰生理前凸消失,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。CT扫描和MRI等检查,可明确诊断及突出部位及程度。但需注意影像学特征应与临床表现一致。根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。

【证候分类】

一、中医证候分类

1、气滞血瘀型:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。
    2、风寒湿痹型:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。
    3、湿热痹阻型:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。
    4、肝肾亏虚型:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。

二、按突出部位病理分型

1、单侧椎间盘突出:下腰痛伴一侧下肢放射痛,脊柱侧弯,腰生理前凸减小或消失,病变椎间盘患侧椎旁压涌,可沿坐骨神经向下肢放射,直腿抬高试验阳性。 CT检查椎间盘向椎管一侧突出。

2、双侧椎间盘脱出:下腰痛,伴双侧下肢放射痛,腰生理前凸减少或消失,病变椎间盘两侧椎旁均有压痛,可沿坐骨神经向下肢放射,双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查见椎间盘肉左右突出,并可有游离块。

3、中央型椎间盘脱出:除出现腰腿痛的症状外,还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查椎间盘向正中方向突出。
    4、上下型椎间盘脱出:大部分患者仅有腰痛症状,X线、CT检查病变椎间盘可见Schmori结节。

三、按纤维环及后纵韧带损害病理分型

1、膨出型:纤维环内层破裂,但表层完整,因髓核压力,凸起物光滑呈半球型,经牵引、推拿,休息后,可变平缩小。绝大多数非手术治疗有效的病例属于此型。

2、突出型:纤维环己破裂,突出的髓核及纤维环仅有纵韧带扩张部或纤维膜覆盖,术中可见突出物高低不平。

3、脱出型:突出的椎间盘髓核组织游离到椎管中,此类患者症状比较重,手术指征强。突出的髓核实质上是胶原粘多糖、蛋白和碳水化合物三者之复合体于脱出之早期尚保持原有的弹性与坚韧性。但随着其含水量不断降低而逐渐缩小,并在椎管内形成扁平状致压物。因此,脱出的髓核在早期仍有还纳或部分还纳的可能性,但如果与其周围组织有粘连形成,则为无法还纳而固定于椎管内成为持续的致压物。

【分期】

根据中医辨证论治的原则,可分为三期:

1、急性期:多因外伤闪挫、或感受风寒湿邪而诱发。患者多表现为突发腰腿剧痛,活动受限,动则加剧,患肢麻痛发凉,咳嗽、喷嚏时疼痛加剧。查体可见脊柱侧弯,患椎棘突旁压痛、放射痛,直腿抬高试验阳性等,舌质偏暗或有瘀斑,脉弦或紧。

2、缓解期:腿疼痛减轻,行动较前自如,压痛点局限,患肢麻木等异常感觉有所恢复,直腿抬高的度数及脊柱侧弯亦有所改善,舌质多偏暗,脉多弦。

3、康复期:腰痛已消失或有轻度酸痛,患肢疼痛轻微或不显,行动较自如,直腿抬高试验及侧弯腰姿接近正常或正常,但仍可有腰部及患肢酸软无力、沉重发紧、局部麻木或感觉异常、不耐劳累及风寒等,常见舌质偏淡、有瘀斑,脉虚。

【治疗】
  一、非手术治疗

(一)药物治疗

1、中药治疗

(1)急性期

① 气滞血瘀型:搬运重物或突然扭伤腰部,立即感腰腿疼痛剧烈,痛有定处如针刺,不能活动。治宜活血化瘀之痛。主方:川牛膝、地鳖虫、泽兰、红花、广地龙、延胡索、续断、当归、川柏片、三七等,随证加减。

②风寒湿痹型:因宿伤或劳损兼受风寒,突发腰腿疼痛,遇寒痛甚,得热则舒,痛无定处。治宜疏风散寒,温经止痛。主方:牛膝、附片、当归、地龙、鸡血藤、鹿角片、豨莶草、狗脊、威灵仙、补骨脂、泽兰、川石斛等,随证加减。

(2)缓解期

腰腿部疼痛已较急性期缓解,但仍隐隐作痛。此时,气血未和,风寒虽去而未尽,治宜疏风活血,和营通络。主方:独活、寄生、秦艽、防风、全当归、怀牛膝、川续断、五加皮、陈皮、白芍,随证加减。

(3)康复期

疼痛症状基本消失,唯感腰酸软无力,不耐久坐久立。多因肝肾亏虚,气血不足所致,临床上分阳虚和阴虚两型。

①阳虚型:面色白光白,下肢畏寒,皮肤清冷,精神萎迷,舌淡白,脉虚软。治宜温补肾阳、养血健腰。主方:巴戟肉、肉苁蓉、仙灵脾、炒熟地、山药、山萸肉、枸杞子、千年健、怀牛膝、当归,随证加减。

②阴虚型:颧红潮热,烦躁易怒,失眠盗汗,舌质红,脉细数,治宜滋肾养血固腰。主方:生地、白勺、山药、枸杞子、炙龟板、川续断、怀牛膝、炒丹皮、鸡血藤,随证加减。
    2、西药治疗

使用脱水药、激素类药,主要是使受压的神经根水肿消退,减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。

(二)物理治疗

1、首先是要完全绝对卧床,早期急性期包括大小便都不要下床,这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力,是椎间盘突出症的基本治疗方法。需卧硬板床,可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐渐开始腰背肌锻炼,并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼,逐步取消腰围。应注意不可长期使用腰围而忽视腰背肌锻炼,否则会使腰背肌肉萎缩,以后将更无法脱离腰围。

2、骨盆牵引:牵引能进一步减轻椎间盘内的压力,疗效较好,特别是早期病人。

3、推拿按摩:手法应轻柔,不宜用暴力。

二、手术治疗

只有少数病人需手术治疗,部分严重病例,因突出的髓核很大,神经压迫严重,需早期手术解除神经的压迫,否则神经将不可恢复性改变。
    (一)手术适应证

1、腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效,或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者。

2、首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状为著,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋屈膝侧卧位,甚至跪位。

3、出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹。

4、患者中年,病史较长,影响工作和生活。

5、病史虽不典型,但经硬膜外造影及椎静脉造影,示明显充盈缺损,有压迫征象,或经椎间盘造影、MR检查示全盘退变,有巨大突出。

6、椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。

(二)手术方式
1、常规腰椎间盘髓核摘除术

此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式,目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织,扩大神经根管以解除压迫,达到治疗的目的。手术中根据咬除椎板的多少分为:①全椎板切除髓核摘除术,切除双侧椎板及棘突,显露充分,减压彻底。②半椎板切除髓核摘除术,切除一侧椎板,保留对侧椎板和棘突。③“开窗”式髓核摘除术。

2、有限腰椎间盘摘除术

与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出部分,而不切除椎间的中央和外侧区域的髓核组织。但有限腰椎间盘摘除手术尚引起较大的争论。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出,远期效果如何尚值得商榷。

3、腰椎间盘突出症的微创治疗

目前常用微创治疗有:①化学髓核溶解术;②经皮穿刺髓核切除术;③经皮激光椎间盘切除术;④后路经椎板间隙纤维内窥镜下椎间盘切除术(MED);⑤射频消融髓核形术;⑥椎间盘假体的运用等。

三、护理与预防

  1、保持良好的生活习惯,防止腰腿受凉,防止过度劳累。

  2、站或坐姿势要正确。脊柱不正,会造成椎间盘受力不均匀,是造成椎间盘突出的潜在因素。正确的姿势应该“站如松,坐如钟”,胸部挺起,腰部平直。同一姿势不应保持太久,适当进行原地活动或腰背部活动,可以解除腰背肌疲劳。

  3、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大,否则不但达不到预期目的,还会造成椎间盘突出。

  4、提重物时不要弯腰,应该先屈膝蹲下拿到重物,然后慢慢伸膝起身,尽量做到不弯腰。

【疗效评定标准】

一、参照中华人民共和国中医药行业标准---中医病证诊断疗效标准

1、治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作。

2、好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。

3、未愈:症状、体征无改善。

二、参照日本骨科学会(JOA)下腰痛评估标准

优:25~29分;良好:16~24分;中度:10~15分;差:<10分。

治疗改善率=[(治疗后评分–治疗前评分)–(29–治疗前评分)]X100%;

疗效评定标准:治疗改善率≥75%为优,50~74%为良,25~49%为中,0~24%为差。