腰椎滑脱症

腰椎滑脱症

 

 

【定义】

腰椎滑脱是指因椎体间连接异常而发生的,上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位,临床上腰椎滑脱一般指向前滑脱,好发于腰5和腰4椎体,约占95%,其中腰5椎体发生率为82~90%,其他腰椎少见。一些外伤或退行性滑脱可多节段同时发生,甚至出现向后滑脱。腰椎滑脱症是指腰椎椎体失去椎弓根的连系而向前滑脱,导致椎管内马尾神经或神经根受压,腰椎承受力变异,出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病。

【诊断依据】

一、病史

创伤性滑脱有腰椎创伤史,退变性、先天性等多无外伤史。

二、症状:

1、腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。

2、神经根受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木、乏力;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现症状。

3、间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

4、马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

    三、体征

腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不确定,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如足拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌功能障碍。

    四、辅助检查

凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位X线片,如有滑脱判断稳定性时应摄动力位片。其中斜位片可清晰显示峡部病变,在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。CT对峡部病变的诊断率较高,并可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常,三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。MRI检查可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度。

【证候分类】

一、中医证候分型

1、肝肾阴虚证:肝肾阴虚,精血失养。症见腰膝酸痛,发凉乏力,劳累更甚,卧则减轻,面色晄白,少气懒言,痛处喜按,得温则舒,舌质淡,脉沉细。

2、气滞血瘀证:气滞血瘀,阻碍气机。症见腰部痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,舌暗紫或有瘀斑,脉弦紧或涩。

3、风寒湿痹证:风寒湿痹,外邪阻络。症见腰部冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉,畏寒喜温。舌质淡,苔白腻,脉沉紧或濡缓。

二、根据病因学分类

1、创伤性:腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折。

    2、先天性遗传因素:腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心,若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂,又称为峡部不连,局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动,出现脊椎滑脱;也可因骶骨上部或腰5椎弓发育异常,而产生脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。

3、疲劳骨折或慢性劳损:人体处于站立时,下腰椎负重较大,导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。

    4、退变性因素:由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节发生磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整,故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病,女性的发病率是男性的3倍,多见于腰4,其次是腰5椎体,滑脱程度一般在30%以内。

5、病理性骨折:系全身或局部肿瘤或炎症等病变,累及椎弓、峡部、上、下关节突等,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。

三、Meyerding滑脱分级

即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ~Ⅱ度(图5-10-01)。

Ⅰ°:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。

    Ⅱ°:超过1/4,但不超过2/4者。

    Ⅲ°:超过2/4,但不超过3/4者。

Ⅳ°:超过椎体矢状径的3/4者。

四、Wiltse分类法

Ⅰ°:发育不良型。为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损。

Ⅱ°:峡部型。病变在关节突间部(峡部),其又分为三类

     1类:关节突间部的应力性骨折,骨折部有骨质吸收。

     2类:关节突间部的延长,但仍完全无骨折。

     3类:关节突间部的急性骨折。

Ⅲ°:退变型。继发于长期存在的退变性关节炎,因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱。

Ⅳ°:创伤型。椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折。

Ⅴ°:病理型。继发于全身性疾病,如成骨不全和畸形性骨炎等。

五、Newman 分级判定法

将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置,例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ= 10+10。

【治疗】

一、治疗原则

1、不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状,未经治疗;最新研究结果证实,获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。

2、伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛;应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。

3、根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。

4、仅管轻度滑脱可采用非融合治疗,但滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合获得永久稳定。

    二、非手术治疗

适用于病史短、症状轻、滑脱较轻患者,或单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括:中医中药、休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后,大多数患者症状能够缓解。

1、中药治疗

以张氏豨莶狗脊仙灵脾汤为主加减,偏热加忍冬藤、黄柏;偏湿加薏苡仁、土茯苓;偏寒加附子、干姜;气虚加红参、黄芪;血虚加鸡血藤、阿胶;血瘀加三七、三棱、莪术;痛甚加全蝎、延胡索;疼痛游走不定加乌梢蛇、蜈蚣等。

外用张氏百草膏、消瘀通络熏条局部熏烘,中药熏蒸等治疗。

2、手法治疗

推拿手法是非手术治疗腰椎滑脱的最主要方法,采用不同的推拿手法,可取得良好的效果。如屈髋屈膝法、屈脊位手法、拉压疗法、踩跷法等。

   3、牵引

牵引是保守治疗腰椎滑脱的主要辅助手段,临床上得到广泛应用。目前最常使用的是骨盆牵引和自身悬吊牵引。也可采用三维多功能牵引床牵引,配合棘突旁推压治疗。

4、针灸治疗

常在局部取穴、分期论治或辨证辨经治疗本病。

三、手术治疗

(一)手术适应症:1、滑脱大于50%无或有症状,处于生长发育期的青少年。2、进行性滑脱者。3、非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者。4、非手术治疗不能缓解疼痛者。5、下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。

(二)手术原则为:减压、复位、融合和稳定脊柱。

1、减压:减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱我们主张进行神经减压,以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外,还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构,削弱脊柱稳定性,故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构,术前要明确症状是否与椎间盘有关,尽量保留有用的椎间盘。

2、复位:至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位,如不能完全复位,部分复位亦可。滑脱复位的优点有:(1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。(4) 恢复脊柱正常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力,稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位。

3、内固定:坚强的内固定不但有助于防止畸形进展,提高早、中期临床疗效,还能增加椎体融合率。椎弓根钉可达到三柱固定,可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强,故是后路手术主要使用的内固定物。

4、融合:腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路、后路及前后联合手术。按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。

    单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小,手术创伤小,操作技术简单,但必须严格掌握手术适应症,特别要注意以下两点:①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱,即使是轻度椎体滑脱,以及合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者不适用。②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。

后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。目前因其假关节发生率高较少单独采用。

椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析,椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路 (TLIF)和侧后方融合术(PLF)。

    (1)经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高,损伤大,易造成性功能障碍及术后粘连等并发症,不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。

(2)后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合,其优点是:①能保留或加强脊柱的稳定因素。②植骨操作简单,植骨容易。③融合后能确定稳定脊柱。④减压彻底。⑤术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。

(3)经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术,有逐渐代替PLIF的趋势。该技术主要特点是:①单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑,较PLIF的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。②TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带,对椎体植骨有张力带的作用,压紧植骨块促进融合;同时可防止植骨块向后进入椎管。③TLIF术式仅切除一侧的小关节,保留了椎板及另一侧的小关节,对椎骨的完整性破坏相对较少,而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。④无需牵引硬脊膜及神经根,不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。我院对此进行了课题研究,结果认为经椎间孔入路应用单枚融合器行椎体间融合术,手术创伤小,出血明显减少,神经、硬膜损伤等并发症发生率底,疗效非常满意。

(4)侧后方融合术(PLF)的优越性在于:①可同时行减压手术。②植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血液循环丰富,利于骨愈合。③术后卧床时间相对较短。④可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用,作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高;术后后外侧植骨区承受较强张力,长期反复剪切应力作用下,可出现融合区拉长或疲劳骨折,使腰椎滑脱进一步发展。

椎体间植骨可以选用的材料众多,除了传统的自体、异体骨块外,还有各种椎体间融合器(Cage),其材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK等,现在各种入路均有专用的融合器,目前还出现了HA涂层的Spacer,能诱导骨生长,不需要植骨。

5、非融合:尽管融合能带来永久性稳定,但是脊柱融合改变了脊柱的正常生物力学机制,融合节段活动度的丧失必然会增加周围非融合节段活动度,进而导致非融合节段关节突关节承受的应力增加,引起相邻节段发生病变。因此保留运动节段的手术技术,如动力固定系统等就是在此形势下产生,目前临床使用的后方动力性固定系统有多种类型的棘突固定系统,包括Wallis、X-STOP、DIAM和Coflex系统等;有椎弓根动力稳定系统,包括Dynesys系统等。但由于固定原理、手术技术、设备和适应症等诸多因素,非融合固定在Ⅱ°及以上的腰椎滑脱症中较少有使用适应症。

    四、预防与康复

1、减少腰部过度旋转,蹲起等活动,减少腰部过度负重,从而减少腰椎小关节的过度劳损、退变,在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。

    2、减轻体重,因体重过重会增加腰椎的负担及劳损,特别是腹部脂肪堆积,增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。

3、加强腰背肌肉的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性,拮抗腰椎向前滑脱的趋势。腰背肌的锻炼可用俯卧位飞燕法、仰卧位三点法等。

【常用疗效标准】

参照日本骨科学会(JOA)下腰痛评估标准(略)。