膝关节韧带损伤

膝关节韧带损伤

 

 

【概述】

膝关节交叉韧带与侧副韧带对稳定膝关节有着重要作用。前交叉韧带起于股骨髁间窝的外后部,向前内止于胫骨髁间隆突的前部,能限制胫骨前移位。后交叉韧带起于股骨髁间窝的内前部,向后外止于胫骨髁间隆突的后部,能限制胫骨向后移位。内外侧副韧带为膝关节重要的侧方静力性稳定结构。而当暴力超过韧带或其附着点所能承受的限度时,即会产生韧带损伤。

【诊断依据】

一、病史

有外伤史,常为膝关节各个方向超生理负荷的过度活动损伤。

二、症状和体征

伤后膝关节剧烈疼痛,肿胀明显,活动障碍。侧方应力试验、旋转试验、前后应力试验(抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、反轴移试验)等可为相应阳性。急性期的检查最好在麻醉下进行,以消除肌肉紧张而造成的误差,并进行双侧对比。

在维持膝关节稳定的功能解剖的基础上,以下详细的临床检查方法,可区别关节不稳定的方位及因素:

1、单方向不稳定:

(1)侧方不稳定:在完全伸膝位及屈膝30°位两个位置上进行向内及向外翻作应力试验。如仅在屈膝30°位检查对一侧间隙增宽,则损伤只涉及到侧副韧带。外翻应力试验阳性说明内侧韧带断裂,反之则为外侧韧带损伤。如在伸膝位检查也呈阳性时,则损伤广泛,往往同时有侧副韧带、交叉韧带及部分后侧结构的损伤。但应注意和胫骨平台骨折所造成的侧方应力试验假阳性相鉴别。

(2)前后不稳定:在屈膝90°位,胫骨旋转中立位进行前、后抽屉试验。前抽屉试验阳性表示前交叉韧带损伤,或包括内、外侧韧带损伤。后抽屉试验阳性表示除后交叉韧带断裂外,后侧结构也有部分损伤。

2、旋转不稳定:

在屈膝90°位,分别外旋及内旋小腿,作前后抽屉试验。当外旋小腿作前抽屉试验阳性,为前内侧旋转不稳定;后抽屉试验阳性,为后外侧旋转不稳定。反之,当内旋小腿作前后抽屉试验阳性,为前外侧或后内侧旋转不稳定。

三、辅助检查

1、X线摄片:正侧位片可显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块。应力位X线检查可以做出明确诊断,侧位应力像系在膝关节0°位加以内外翻应力拍片,测量其内外侧间隙的改变,前后应力像应在屈膝90°位拍片,以股骨髁后缘的切线为基线进行测量。也可将下肢置于支架上,以重量悬垂进行被动应力摄像检查,或主动收缩应力摄像检查。

2、膝关节造影:对内侧结构损伤可以有较好的显示,通过造影剂的渗漏可观察到关节囊韧带的破损所在,而对交叉韧带损伤则不易判断。

3、CT及MRI检查:有助于对韧带、半月板等损伤明确诊断。

【证候分类】

一、中医症候分类

1、筋断筋伤:伤后肿胀严重,剧烈疼痛,皮下瘀斑,膝关节松弛,屈伸障碍。舌暗瘀斑,脉弦或涩。

2、筋脉失养:伤后迁延,肿胀未消,钝痛酸痛,喜揉喜按,肌肉萎缩,膝软无力,上下台阶有错落感。舌淡无苔,脉细。

3、湿阻筋络:伤后日久,肿胀反复,时轻时重,酸楚胀痛,或见筋粗筋结,屈伸不利。舌淡胖,苔白滑,脉沉弦或滑。

二、按损伤部位分类

1、前交叉韧带损伤:有过伸或强力外展外旋小腿暴力,多合并内侧副韧带或半月板撕裂,膝部肿痛,关节内积血,前抽屉试验阳性。

2、后交叉韧带损伤:有暴力自前方打击胫骨上端病史,可合并前交叉韧带的部分损伤,膝部肿痛,关节内积血,后抽屉试验阳性。

3、内侧副韧带损伤:膝关节内侧疼痛,完全断裂时,在副韧带损伤处可摸到失去联系的裂隙,加压应力X线片上,膝关节内侧间隙1.3~2cm为部分断裂,膝关节内侧间隙增宽2cm以上为完全断裂。

4、外侧副韧带损伤:腓骨小头附近肿胀,疼痛,瘀肿和局部压痛,膝外侧副韧带分离试验阳性。X线片可见腓骨小头撕脱性骨折,小腿内收位X线正位片膝外侧间隙明显加宽。合并腓总神经损伤者可出现足下垂,足背及小腿外侧麻木。

【治疗】

  • 非手术治疗

韧带不完全损伤、韧带撕脱性骨折无移位等,可采用保守治疗,以杉树皮夹板外固定治疗。固定时利用放置棉垫与夹板,使膝关节置于损伤韧带松弛位,局部金黄散伤膏外敷,用后、内、外3块杉树皮夹板固定(夹板制作与固定包扎同胫骨平台骨折)。根据外固定松紧度,每5~7天进行复查换绑,一般固定时间4~6周左右。

二、手术治疗

1、关节镜手术

关节镜在膝关节韧带损伤中应用,提高了诊断准确率,减小了手术创伤。一般在关节镜下可完成韧带探查、修补、加强、重建、撕脱骨折复位固定等治疗。

2、开放手术治疗

对无法在关节镜下完成治疗的损伤,复杂韧带、骨损伤及关节外损伤等,采用开放手术治疗。主要为韧带修复术、韧带重建术。韧带重建的移植物可为自体移植物、异体移植物和人工韧带等。自体移植物是目前膝关节韧带重建最常用的材料,主要包括:骨-髌腱-骨、腘绳肌腱、带髌骨的股四头肌腱、阔筋膜及髂胫束等。术后一般采用石膏外固定在相应体位4~6周。

三、药物治疗

(一)中药治疗

1、外敷:局部贴敷伤膏,早期用金黄散伤膏活血止痛治疗,中后期用百草伤膏化瘀止痛、续筋通络治疗。后期也可用消瘀通络熏条熏烘,或采用中药汤剂熏洗局部。

2、内服:根据损伤三期辨证施治。

早期:瘀肿较甚,疼痛剧烈,行活血化瘀、消肿止痛治疗。可用川膝散加桃红四物汤加减。常用药物:当归、赤芍、桃仁、红花、生地、川牛膝、防己、元胡、泽兰、黄柏、赤小豆等。

中期:肿胀消退,疼痛减轻,宜和营生新、续筋通络,用川膝续断汤加减。常用药物:红花、泽兰、川牛膝、续断、当归、炒白芍、络石藤、骨碎补、杜仲等。

后期:宜补益肝肾,强筋健骨为主,湿阻筋络者祛湿通络治疗,用养血舒筋汤加减。常用药物:当归、白芍、鸡血藤、丹参、白术、茯苓、甘草、肉桂、山药、骨碎补、川续断、金狗脊、炒杜仲、五加皮、苍术、淮牛膝、木瓜等。

(二)西药治疗

手术治疗者,术前半小时预防性应用抗菌素,术后抗菌素应用一般不超过3天。

四、护理

损伤初期注意夹板外固定的松紧度,保持膝关节在损伤韧带松弛体位。注意患肢皮肤温度、色泽、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动足趾时的反应等。注意观察患肢皮肤感觉、踝关节及足运动情况,预防压疮形成。外固定时注意保护腓总神经,防止继发损伤。观察有无伤膏过敏反应,已有水泡者注意观察有无继发性感染征象。做好围手术期护理、心理护理、饮食护理等。

五、康复治疗

根据治疗分期鼓励患者积极进行相应的功能锻炼。非手术治疗者初、中期先让患者进行股四头肌收缩,踝、足趾背伸等活动。后期逐步进行膝关节屈伸活动锻炼,防止关节僵硬发生,亦可用CPM机辅助进行锻炼。手术治疗稳定固定者,早期进行膝关节的功能锻炼。局部可进行理疗、电疗、推拿按摩等。                          

【疗效评定标准】

一、参照中华人民共和国中医药行业标准---中医病证诊断疗效标准

1、治愈:肿胀疼痛压痛消失,膝关节功能完全或基本恢复。

  2、好转:关节疼痛减轻,功能改善,关节有轻度不稳。

  3、未愈:膝关节疼痛无减轻,关节不稳定,功能障碍。

二、参照美国特种外科医院(HSS)膝关节评分标准(略)

优秀:90~100分;良好:80~89分;一般:70~79分;较差:60~69分;最差:60分以下。