膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎

 

 

【概述】

骨性关节炎又称骨关节病,退行性关节病,增生性关节病,肥大性关节病,属中医“痹症”范畴,也称为“鹤膝风”、“骨痹”、“痛痹”、“着痹”、“瘀血痹”。是一种常见的慢性、进展性关节疾病,其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。

【诊断标准】

一、病史

发病缓慢,初起关节疼痛,僵硬,活动稍多后症状缓解;随着活动增多或较久时,疼痛、僵硬又复加重。

二、症状与体征

关节周围压痛、肿胀,功能受限,活动时可有捻发音、摩擦感。

三、辅助检查

关节液检查偶见红细胞、软骨碎片和纤维碎片。X线摄片、CT检查示关节间隙狭窄,软骨下骨质致密,关节边缘唇样增生。可见关节内游离体。MR检查还可见关节软骨、半月板等改变。

美国风湿病学会1986年膝关节骨性关节炎诊断标准:

一、临床标准

①1个月内大多数时间有膝痛;②关节活动响声;③晨僵小于等于30min;④年龄大于等于40岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响。最少存在①②③④或①②③⑤或①⑥即可诊断膝关节骨性关节炎。

二、临床加X线标准

①1个月里大多数时间有膝痛;②X线关节边缘有骨赘形成;③OA性滑液;④不能查滑液,年龄大于等于40岁;⑤晨僵小于等于30min;⑥关节活动时弹响声。最少存在①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断膝关节骨性关节炎。

三、必要时可参考膝关节负重位X线片、CT、MRI及实验室检查以明确诊断。根据病情需要可进行骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、关节液检查等。

【症候分类】

中医症候分型

1、热痹(风湿热痹证):起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结,舌质红,苔黄,脉滑数。辩证要点:邪热壅于经脉、关节,气血淤滞不通,致局部红肿灼热,关节疼痛不能屈伸。病位在里,其性属热。                                                                                             

2、痛痹(瘀血闭阻证):以肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热则减,遇寒加重为特征。局部肤色不变,苔薄白,脉紧。辩证要点:寒邪偏胜寒为阴邪,其性凝滞,故痛有定处,得热得以气血流畅,故痛减轻,遇寒血凝益甚,则疼痛加剧,病位在里,其性属寒。

3、着痹(风寒湿痹证):以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长,缠绵难愈,苔白腻,脉沉涩或濡缓。辩证要点:多属湿邪偏盛,因湿性重浊粘滞,故见痛有定处,麻木不仁。湿邪留滞经脉,阻滞关节,故手足沉重,活动不便。病位在里,其性偏寒。

4、尪痹(肝肾亏虚证):临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能受限为特征。患者肌肉萎缩,形体消瘦,舌淡,苔薄,脉弱。辩证要点:各种痹症迁移不愈,正虚邪恋,瘀阻经脉,津凝为痰,痰瘀痹阻,致关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,病位在肝肾,其性属虚,时或夹实。

【分期】

从病程、临床症状及影像学等方面将膝骨关节炎分为早(轻)、中、晚(重)三期(度)。

1、早期轻度: 病史小于3月,关节周围疼痛为主,表现为关节周围局限性轻度压痛,或关节内疼痛,髌骨挤压痛阳性。关节功能无明显受限或仅活动轻度受限,关节无畸形,不影响行走。X线片表现不明显或有关节轻度骨质增生。

2、中期中度: 病史长,3月到数年。

①滑膜炎型:关节囊肿胀、压痛,关节积液明显,可有膝内翻畸形,影响行走。X线片显示关节囊肿胀,关节间隙变窄,以股骨-胫骨间隙为主,骨刺形成,可有关节游离体。

②关节摩擦型:关节内疼痛,关节摩擦感或摩擦音明显,关节积液不明显,关节功能轻度受限,可有膝内翻畸形,影响行走。X线片显示关节间隙变窄,以髌骨-股间隙为主,髌骨关节面不光滑,密度增高,骨刺明显。可有关节游离体。

③关节紊乱型:关节内及关节外均有疼痛,关节积液不明显, 关节活动受限较重。X线片表现一侧或双侧关节间隙变窄,密度增高,有骨刺形成。

3、晚期重度: 病史常在数年以上,关节内持续疼痛,关节囊肿胀或有摩擦音和摩擦感,关节周围广泛性压痛,关节畸形明显,膝关节轴线外翻或内翻,活动范围明显受限或功能障碍,严重影响行走。X线片显示关节变形,间隙明显变窄,关节面不光滑,膝关节骨质广泛性增生,或有巨大骨赘形成,伴有硬化或明显骨质疏松。

【治疗】

一、中药治疗

   (一)内服

1、热痹:清热利湿,活络止痛治疗。常用药物:川柏片、苍术、粉萆薢、土茯苓、防己泽兰、川牛膝、虎杖根、蒲公英、生地、当归、木瓜、牛蒡等。

2、痛痹:温经通络,散寒止痛治疗。常用药物:制川乌、威灵仙、牛膝、青藤根、广地龙、金雀根、茯苓、当归、北细辛、白术、丹参、木瓜、川石斛等。

3、着痹:祛风除湿,舒筋活络治疗。常用药物:牛膝、薏苡仁、独活、茯苓、木瓜、狗脊、白术、豨莶草、鸡血藤、苍术、乌梢蛇、蕲蛇、青藤根等。

4、尪痹:补益肝肾,养血舒筋治疗。常用药物:淮牛膝、杜仲、狗脊、五加皮、当归、补骨脂、熟地、附片、鸡血藤、丹参、补骨脂、白术、白芍、木瓜、茯苓等。

(二)外治

热痹、痛痹早期可用金黄散伤膏活血化瘀止痛,中晚期及着痹、尪痹等用百草伤膏外敷治疗,也可用消瘀通络熏条熏烘。另外可用乌头汤、五藤汤等外洗,牵引、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等治疗。另可用推拿手法治疗,也可用针灸、针刀等治疗。

二、西药及其他治疗

1、热痹:多为膝骨性关节炎急性发作期或感染,除中药内服外,多需使用抗菌素。

2、痛痹:多见膝关节软骨损伤,保守治疗者予患肢关节内注射、膝关节冲洗疗法等。可行关节镜术、截骨术和单髁置换术等。

3、着痹:多为膝骨性关节炎渗出较多,关节肿大,关节穿刺有助于诊断,此期多宜采用保守治疗,可使用膝关节冲洗、膝关节镜冲洗或清理术。

4、尪痹:常需人工膝关节表面置换术、全膝关节置换术等治疗。

另外对症使用镇痛药(镇痛药物的应用应遵循ACR推荐的三阶梯用药原则)、关节腔内注射玻璃酸钠液等。手术治疗者酌情应用抗菌素预防与治疗。

三、护理

在日常生活中,注意双膝关节保暖,避寒湿。控制体重,减轻关节负重。饮食方面食谱要广泛:适量摄入富含淀粉、纤维素和维生素的食物;减少脂肪和胆固醇的摄入,避免摄入太多的糖份;减少食物中氯化钠的含量。适度锻炼,提高抗病能力。教育患者让其了解本病的自然进程,不要给自己增加心理负担,保持精神愉快和情绪乐观,提高病人的遵医行为。

对患病的关节应妥善保护,防止再度损伤,严重时应注意休息,或遵医嘱用石膏固定,防止畸形。牵引时患者应取平卧位,身体自然放松,保持牵引的重量、角度,并向患者及家属讲解牵引时重量不能随意加减。热敷和手法按摩可促进气血运行,减轻症状。

四、康复运动

适量的运动是减轻关节疼痛的有效方法。患者可选择活动量小的温和运动,以保护和改善膝关节活动功能、缓解疼痛,以及增强膝关节周围肌力,改善关节的稳定性。

1、保持关节最大活动度的运动:应由病人主动进行关节的非负荷性屈伸和旋转运动,循序渐进,每日锻炼3次以上。

2、增强肌力的运动:增强膝关节周围肌肉的力量和耐力,以增加膝关节的稳定性。若在运动中出现疼痛,或运动后疼痛持续15分钟,可适当减少锻炼次数。静力锻炼或称等长运动,为增强肌力的简便有效运动。

①肌肉等长训练:仰卧位,患膝置枕头上,收紧骨前方肌使膝用力向下压枕头,并使压力达到最大,使股四头肌的力量恢复正常。每日锻炼4组,每组10~20次。

②等张训练:仰卧,屈双膝,病侧下肢屈髋伸膝,做直腿抬高。长期训练可使屈髋肌,伸膝肌的肌力恢复正常,每日锻炼4组,每组10-20次。

③等速训练:如骑空自行车等可以全面刺激肌肉中各种类型的肌纤维,降低关节腔内的压力,有条件者可每天锻炼1次,30分钟左右。

3、增加耐力的运动:散步、游泳、骑车等低强度的有节奏运动适用于膝骨关节炎病人,能增强病人的耐力、日常活动能力,消除抑郁和焦虑。应每日坚持,循序渐进,逐渐增加时间和活动量。

4、避免负重运动:膝关节骨关节炎的病人,应避免作负重的运动锻炼,如爬山、爬楼梯、长距离行走等,以免加重病情。

【疗效评价标准】

一、参照卫生部《中药新药治疗临床研究指导原则》的疗效评定标准

1、临床控制:疼痛症状消失,关节活动度正常。

2、显效:疼痛等症状基本消失,关节活动基本正常,能参加正常工作。

3、有效:疼痛症状基本消失,关节活动轻度受限。

4、无效:疼痛症状与关节活动均无明显改善。

二、参照美国特种外科医院(HSS)膝关节评分标准(略)

优秀:90~100分;良好:80~89分;一般:70~79分;较差:60~69分;最差:60分以下。